POR FAVOR, LLENA ESTE FORMULARIO PARA PREPARANOS MEJOR PARA TU CONSULTAPARA NIÑOS DE 18-24 MESES Nombre(Obligatorio) Nombre Apellido El nombre de tu hij@(Obligatorio) Primer Nombre El cumpleaños de tu hij@ MM barra DD barra AAAA Por favor seleccione las actividades que hace su hij@ consistentemente:En las áreas social y emocional(Obligatorio) Le gusta darles cosas a los demás como un juego Puede tener rabietas Puede que les tenga miedo a los desconocidos Le demuestra afecto a las personas conocidas Inventa juegos simples con su imaginación (por ejemplo, emite sonidos de animales con peluches) En situaciones nuevas, puede que se aferre a los que lo cuidan Señala para mostrarle a otras personas algo interesante Explora solo, pero con la presencia cercana de los padres Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanEn las áreas del habla y la comunicación(Obligatorio) Puede decir varias palabras individuales Dice “no” y sacude la cabeza como negación Señala para mostrarle a otra persona lo que quiere Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanEn el área cognitiva (aprendizaje, razonamiento, resolución de problemas)(Obligatorio) Sabe para qué sirven las cosas comunes; por ejemplo, teléfono, cepillo, cuchara Señala para llamar la atención de otras personas Señala una parte del cuerpo Hace garabatos por sí solo Puede seguir instrucciones verbales de un solo paso sin que se le haga ningún gesto Demuestra interés en una muñeca o peluche y finge darle de comer Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanEn las áreas motora y de desarrollo físico(Obligatorio) Camina solo Arrastra juguetes detrás de él mientras camina Puede subir escalones y correr Puede ayudar a desvestirse Bebe de una taza Come con cuchara Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanPor favor seleccione las opciones que aplican abajo:(Obligatorio) No señala cosas para mostrárselas a otras personas No puede caminar No sabe para qué sirven las cosas familiares No copia lo que hacen las demás persona No aprende nuevas palabras No sabe por lo menos 6 palabras No se da cuenta ni parece importarle si la persona que le cuida se va a o regresa Pierde habilidades que había adquirido Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanComparte tus preocupaciones adicionales
