PLEASE FILL OUT THIS FORM SO WE CAN PREPARE FOR YOUR APPOINTMENTIF YOUR CHILD IS 12-18 MONTHS OLD Nombre(Required) Nombre Apellido El nombre de tu hij@(Required) Primer Nombre El cumpleaños de tu hij@ MM slash DD slash YYYY Por favor seleccione las actividades que hace su hij@ consistentemente:En las áreas social y emocional(Required) Actúa con timidez o se pone nervioso en presencia de desconocidos Llora cuando la mamá o el papá se van Tiene cosas y personas preferidas Demuestra miedo en algunas situaciones Le alcanza un libro cuando quiere escuchar un cuento Repite sonidos o acciones para llamar la atención Levanta un brazo o una pierna para ayudar a vestirse Juega a ¿Dónde está el bebé? (cucú, peek-a-boo) y a dar palmaditas con las manos Select AllEscoge todas las opciones que aplicanEn las áreas del habla y la comunicación(Required) Entiende cuando se le pide que haga algo sencillo Usa gestos simples, como mover la cabeza de lado a lado para decir “no” o mover la mano para decir “adiós” Hace sonidos con cambios de entonación (suena como si fuera lenguaje normal) Dice “mamá” y “papá” y exclamaciones como “oh-oh” Trata de imitar las palabras que escucha Select AllEscoge todas las opciones que aplicanEn el área cognitiva (aprendizaje, razonamiento, resolución de problemas)(Required) Explora los objetos de diferentes maneras (los sacude, los golpea o los tira) Encuentra fácilmente objetos escondidos Cuando se nombra algo, mira en dirección a la ilustración o cosa que se nombró Copia gestos Comienza a usar las cosas correctamente, por ejemplo, bebe de una taza, se cepilla el pelo Golpea un objeto contra otro Mete cosas dentro de un recipiente, las saca del recipiente Suelta las cosas sin ayuda Toca a las personas y las cosas con el dedo índice Sigue instrucciones sencillas como “recoge el juguete” Select AllEscoge todas las opciones que aplicanEn las áreas motora y de desarrollo físico(Required) Se sienta sin ayuda Hala para ponerse de pie y camina apoyándose en los muebles. Puede que dé unos pasos sin apoyarse Puede ser que se pare solo Select AllEscoge todas las opciones que aplicanPor favor seleccione las opciones que aplican abajo:(Required) No gatea No puede permanecer de pie con ayuda No busca cosas que ha visto que usted ha escondido No dice palabras sencillas como “mamá” o “papá” No aprende a usar gestos como saludar con la mano o mover la cabeza No señala cosas Pierde habilidades que había adquirido Select AllEscoge todas las opciones que aplicanComparte tus preocupaciones adicionales
