POR FAVOR, LLENA ESTE FORMULARIO PARA PREPARANOS MEJOR PARA TU CONSULTAPARA NIÑOS DE 5 AÑOS Nombre(Obligatorio) Nombre Apellido El nombre de tu hij@(Obligatorio) Primer Nombre El cumpleaños de tu hij@ MM barra DD barra AAAA Por favor seleccione las actividades que hace su hij@ consistentemente:En las áreas social y emocional(Obligatorio) Quiere complacer a los amigos Quiere parecerse a los amigos Es posible que haga más caso a las reglas Le gusta cantar, bailar y actuar Reconoce a qué sexo pertenecen las personas Puede distinguir la fantasía de la realidad A veces es muy exigente y a veces muy cooperador Muestra más independencia (por ejemplo, puede ir solo a visitar a los vecinos de al lado [para esto todavía necesita la supervisión de un adulto Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanEn las áreas del habla y la comunicación(Obligatorio) Habla con mucha claridad Puede contar una historia sencilla usando oraciones completas Puede usar el tiempo futuro Dice su nombre y dirección Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanEn el área cognitiva (aprendizaje, razonamiento, resolución de problemas)(Obligatorio) Cuenta 10 o más cosas Puede dibujar una persona con al menos 6 partes del cuerpo Puede escribir algunas letras o números Puede copiar triángulos y otras figuras geométricas Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanEn las áreas motora y de desarrollo físico(Obligatorio) Se para en un pie por 10 segundos o más Brinca y puede ser capaz de avanzar dando saltitos cortos alternando entre un pie y el otro Puede dar volteretas Usa tenedor y cuchara y, a veces, cuchillo Se columpia y trepa Puede ir al baño solo Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanPor favor seleccione las opciones que aplican abajo:(Obligatorio) No expresa una gran variedad de emociones Tiene comportamientos extremos (demasiado miedo, agresión, timidez o tristeza) Es demasiado retraído y pasivo Se distrae con facilidad, tiene problemas para concentrarse en una actividad por más de 5 minutos No le responde a las personas o lo hace solo superficialmente No puede distinguir la fantasía de la realidad No juega a una variedad de juegos y actividades No puede decir su nombre y apellido No usa correctamente los plurales y el tiempo pasado No habla de sus actividades o experiencias diarias No dibuja No puede cepillarse los dientes, lavarse y secarse las manos o desvestirse sin ayuda Pierde habilidades que había adquirido Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanComparte tus preocupaciones adicionales
