POR FAVOR, LLENA ESTE FORMULARIO PARA PREPARANOS MEJOR PARA TU CONSULTAPARA NIÑOS DE 3-4 AÑOS Nombre(Obligatorio) Nombre Apellido El nombre de tu hij@(Obligatorio) Primer Nombre El cumpleaños de tu hij@ MM barra DD barra AAAA Por favor seleccione las actividades que hace su hij@ consistentemente:En las áreas social y emocional(Obligatorio) Copia a adultos y amigos Demuestra afecto por sus amigos espontáneamente Espera su turno en los juegos Demuestra preocupación si ve llorar a un amigo Entiende la idea de lo que “es mío”, “de él” o “de ella” Expresa una gran variedad de emociones Se separa de su mamá y su papá con facilidad Puede que se moleste cuando hay grandes cambios de rutina Se viste y desviste Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanEn las áreas del habla y la comunicación(Obligatorio) Sigue instrucciones de 2 o 3 pasos Sabe el nombre de la mayoría de las cosas conocidas Entiende palabras como “adentro”, “arriba” o “debajo” Puede decir su nombre, edad y sexo Llama a un amigo por su nombre Dice palabras como “yo”, “mi”, “nosotros”, “tú” y algunos plurales (autos, perros, gatos) Puede conversar usando 2 o 3 oraciones Habla bien de manera que los desconocidos pueden entender la mayor parte de lo que dice Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanEn el área cognitiva (aprendizaje, razonamiento, resolución de problemas)(Obligatorio) Puede operar juguetes con botones, palancas y piezas móviles Juega imaginativamente con muñecas, animales y personas Arma rompecabezas de 3 y 4 piezas Entiende lo que significa “dos” Copia un círculo con lápiz o crayón Pasa las hojas de los libros una a la vez Arma torres de más de 6 bloquecitos Enrosca y desenrosca las tapas de jarras o abre la manija de la puerta Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanEn las áreas motora y de desarrollo físico(Obligatorio) Trepa bien Corre fácilmente Puede pedalear un triciclo (bicicleta de 3 ruedas) Sube y baja escaleras, con un pie por escalón Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanPor favor seleccione las opciones que aplican abajo:(Obligatorio) Se cae mucho o tiene problemas para subir y bajar escaleras Se babea o no se le entiende cuando habla No puede operar juguetes sencillos (tableros de piezas para encajar, rompecabezas sencillos, girar una manija) No usa oraciones para hablar No entiende instrucciones sencillas No imita ni usa la imaginación en sus juegos No quiere jugar con otros niños ni con juguetes No mira a las personas a los ojos Pierde habilidades que había adquirido Seleccionar todosEscoge todas las opciones que aplicanComparte tus preocupaciones adicionales
